지난 포스팅에서 녹내장의 정의, 녹내장의 원인 및 분류에 대해 알아보았습니다.
오늘은 녹내장 제 2부 녹내장의 증상, 위험인자, 진단에 대해 알아보도록 하겠습니다.
<녹내장의 증상>
지난 포스팅에서 언급한 것 처럼 일차 개방각 녹내장의 초기에는 자각할 수 있는 증상이 대부분 없습니다. 이 때문에 녹내장의 진단이 늦어져 이미 증상을 느낀 다음에는 시신경 손상이 진행되어 버린 상태인 경우가 많아서 문제가 되고 있습니다. 녹내장이 점차 진행하고 시신경 손상이 좀 더 일어나게 되면 주변시야가 좁아지는 증상을 느끼게 됩니다. 그러나 다시 말씀드리지만 이렇게 주변시야가 좁아 지는 것도 상당한 수준으로 녹내장이 진행해 버린 후에나 알 수 있습니다.
폐쇄각 녹내장의 위험을 갖고 있는 사람들(구조적으로 안구방수가 빠져나가는 공간이 매우 좁아 쉽게 방수가 차단될수 있는)도 폐쇄각 녹내장 발작이 오기 전에는 특별한 증상이 없는 경우가 많습니다. 물론, 눈이 뿌옇게 보인다거나, 달무리가 지어보인다거나, 머리가 아프다거나, 눈이 충혈되면서 경한 통증을 느끼는 경우가 있지만 대개는 모르고 지내게 됩니다. 그러다가 갑자기 발작이 일어나 안압이 급격하게 상승하게 되어 버리면, 다음과 같은 증상이 발생합니다.
-심각한 눈과 눈 주위 통증
-눈의 충혈
-시력의 감소와 시야가 뿌옇게 됨
-달무리가 지어 보이거나 무지개처럼 색이 보임
-심한 두통
-구역, 구토
정상안압녹내장 환자들 또한 이름 그대로 안압은 정상이지만, 시신경 손상이 진행되면 다른 녹내장과 마찬가지로 시야가 좁아 지는 등의 녹내장 증상이 나타나게 됩니다.
여기까지 녹내장의 증상에 대한 설명을 보셨으면 자연스럽게 의문점이 하나 떠오를 것입니다. “초기 증상도 없다는데, 그럼 도대체 어떻게 진단을 받을 수가 있단 말인가?” 하는 의문이요. 이러한 의문을 조금 해소시켜 드리기 위해서 다음 내용을 설명드리려고 합니다.
<녹내장의 위험인자>
자각할 수 있는 증상이 초기에는 나타나지 않기 때문에 ‘자신이 녹내장의 위험인자를 갖고 있는가’를 반드시 확인하는 것이 필요합니다.
- 연령(나이가 많을 수록 위험 증가) ; 40대 이상에서 위험성이 증가한다고 보고되어 있음.
- 녹내장의 가족력
- 인종(아프리카, 라틴/히스페닉에 많음)
- 근시 또는 원시 (녹내장의 유형에 따라 다름)
- 안압이 높은 사람
- 과거에 눈을 다친 경력이 있는 경우
- 중심각막두께(central corneal thickness,CCT)가 얇은 사람 – 특수한 장비로 측정한 검은동자(각막)의 두께가 얇은 사람
- 검사를 권유 받았지만 여태까지 한번도 안과검사를 받아보지 않은 사람
- 눈으로 가는 혈류에 이상이 있을 위험이 있는 사람(당뇨, 저혈압, 편두통, 수면무호흡증 등)
- 스테로이드 약물의 고농도, 장기간 사용 (안약, 연고, 경구약, 흡입제 등에 모두 해당)
** 아시아인 또는 원시가 있는 사람에게는 폐쇄각 녹내장의 위험성이 증가합니다.
본인이 위와 같은 위험인자를 갖고 있다면, 안과에 반드시 가셔서 녹내장 검사를 받아보아만 조기 진단 및 조기 치료가 가능합니다. 현재 위험인자를 갖고 있는 사람도 연령이 증가함에 따라 녹내장의 위험성은 높아지기 때문에 우리가 건강검진을 받듯이 꼭 안과 검진을 받아보시기를 권유합니다. 일부 건강검진에서 시행하는 안과검진은 단순히 시신경 사진만 찍고 녹내장의 위험성이 있다 없다를 판정해주는데, 사진만으로는 녹내장 유무를 정확히 진단하기 어렵기 때문에 가능하면 녹내장 검사 장비를 갖춘 안과에 가셔서 검사를 받아보시기 바랍니다. 제 글에서 제일 중요한 포인트라고도 할 수 있으니 꼭 기억해주세요.
<녹내장의 진단>
녹내장 검진을 받으러 안과에 가시면 안과의사들은 다음과 같은 검사를 통해 녹내장 여부를 종합해서 판단합니다.
1.안압검사
녹내장을 처음 진단할 때 뿐만 아니라, 녹내장 치료가 효과가 있는지, 녹내장이 잘 조절되는지 안되는지를 알기 위해서는 안압계(tonometry)를 이용한 안압측정이 필수적입니다. 위에서 설명한 녹내장의 위험인자들은 우리가 노력해도 바꾸지 못하는 것들이 대부분이지만 안압의 경우에는 약물을 쓰거나 수술을 통해서 우리가 조절할 수 있는 위험인자이기 때문에 안압을 측정하고 치료 목표를 세운 뒤 치료 결과를 판정하는 이 과정이 매우 중요하다고 할 수 있겠습니다.
안압계는 여러 종류가 있습니다. 각막(검은동자)가 안압계에 저항하는 힘을 측정하는 것이 보통의 원리이고 대표적인 것들만 사진으로 소개해 드리면,
먼저, 안압을 측정할 때 가장 표준장비라고 인정받고 있는 골드만 안압계(Goldmann tonometry)입니다.
이렇게 생긴 장비이고, 세극등현미경(slit-lamp biomicroscopy)에 연결해서 사용합니다. 눈 표면을 마취시키는 점안마취 안약을 점안 한 뒤 안압을 측정합니다.
정확도가 높아 표준안압계로서 인정받고 있으며 때문에 환자의 정확한 상태 판정을 위해서는 꼭 필요한 형태의 안압계이며, 녹내장을 연구하는 논문에도 표준으로 사용되고 있는 안압계입니다. 하지만, 점안 마취 안약을 넣어야 한다는 것, 그리고 검은 동자에 직접 접촉해야 한다는 것이 환자들에게는 조금 불편할 수 있습니다. 그러한 불편함을 보완하고 간편하게 쓰이는 안압계가 바로, 비접촉식안압계 입니다.
비접촉식안압계 (non-contact tonometry)는 마취안약도 필요없고, 각막에 장비를 직접 갖다대지 않아도 되는 장점이 있습니다.
위 사진이 바로 비접촉식 안압계인데, 환자가 턱과 이마를 고정하고 있으면 각막에 순간적으로 공기를 ‘툭’하고 쏘아서 그 저항력을 계산해서 안압결과를 도출해주는 안압계입니다. 처음 검사하시는 분들은 갑자기 공기가 ‘툭’하고 발사되서 놀라는 분도 계시지만, 금방 적응을 잘 하십니다. 검사자도 간편하게 할 수 있기 때문에 외래에서 가장 많이 쓰는 안압계의 형태이기도 합니다. 그러나 안압이 너무 높거나 너무 낮은 경우에는 골드만 안압계에 비해 오차가 나타나는 단점이 있습니다.
그밖에 휴대가 가능하고 비교적 간단하게 안압을 측정할 수 있는 다음과 같은 장비들도 있습니다.
토노펜(Tono-pen tonometer)이라는 장비로 정확도는 골드만 안압계에 미치지 못하지만 거동이 불편한 환자 등을 검사할 때 유용하게 쓰이는 안압계입니다.
또한, 휴대성이 좋고 매우 짧은 시간에 매우 적은 면적으로 각막에 접촉해서 검사해 화자들의 불편을 많이 줄여준 Icare사의 리바운드 안압계 (rebound tomometry)도 유용하게 쓰이고 있습니다.
이 밖에 다른 유형의 안압계도 있지만, 일단 제가 직접 사용해 본 장비들만 소개해드렸으며, 여러분이 진료실에서 경험할 수 있는 장비는 위에 설명드린 장비로도 충분할 것으로 생각됩니다.
안압은 어떠한 장비로 측정하든지 일반적으로 10-21mmHg 사이의 안압을 정상범위에 있는 안압이라고 하고 있습니다. 안압이 높다라는 것은 안압이 21mmHg 보다 높다는 것을 말하고, 참고로 지난 시간 녹내장의 분류에서 설명드린 ‘정상안압녹내장’은 따라서 21mmHg 이하의 안압을 갖고 있지만 시야결손과 시신경 손상이 진행하는 병이라고 말하면 되겠습니다.
2. 전방각경검사 (gonioscopy)
우리 눈의 공간을 채우고 있는 안구방수(aqueous humor)가 생성되고 빠져나가는 공간을 우리가 전방(anterior chamber)라고 한다는 것을 말씀드린바 있습니다. 다시 그림으로 설명드리면,
화살표의 흐름대로 안구방수가 생성되고 빠져나가게 되고 이렇게 안구방수가 흐르는 눈 앞쪽의 공간을 전방 이라고 합니다. 전방각경검사는 이러한 전방의 구조를 직접 확인하는 검사입니다.
왼쪽과 같이 생긴 (여러 종류가 있지만) 거울구조로 되어 있는 전방각경을 가지고 오른쪽 사진과 같이 전방각 (anterior chamber angle)을 직접 관찰합니다. 우리가 녹내장의 분류시간에 개방각녹내장이다 폐쇄각녹내장이다 하는 것은 바로 이 전방각 구조가 열려있느냐 막혀 있느냐를 말하는 것입니다. 그러므로, 녹내장을 제대로 분류하기 위해서는 이 전방각검사를 필수적으로 해야 합니다.
왼쪽이 개방(전방)각, 오른쪽이 폐쇄(전방)각 의 모식도 입니다. 전방각경검사로 검사했을 때 왼쪽 그림처럼 trabecular meshwork(섬유주, 안구방수의 출구)라는 부위가 보이면 개방각, 오른쪽 처럼 막혀서 안보이면 폐쇄각이라고 합니다.
요즘에는 전방각경 검사 말고도 전방각을 검사할 수 있는 ‘UBM’ 등의 고가 장비도 나와있지만 여기에서는 생략하겠습니다.
3. 시신경검사 (ophthalmoscopy)
녹내장은 ‘시신경이 점점 망가지는 병’이라는 것을 이제는 다들 아셨을 거라 생각합니다. 그렇다면 녹내장 진단을 위해서는 당연히 시신경검사를 해야합니다. 일단 형태 또는 구조적으로 시신경이 망가졌는지를 검사합니다. 보통 검안경을 통해 직접 시신경을 관찰하거나, 안저카메라고 사진을 찍어서 검사를 하는데, 일반적인 상황에서의 안저카메라는 입체로 보이지 않고 2D로만 보이기 때문에 정확한 시신경 이상유무를 파악하기 위해서는 반드시 직접 안과의사가 눈으로 확인하는 것이 필요합니다.
가운데 동그랗게 생긴 구조물이 시신경인데 왼쪽이 정상 시신경, 오른쪽이 녹내장이 생긴 시신경입니다. 차이를 아시겠나요? 모식도로 다시 보여드리겠습니다.
왼쪽이 정상, 오른쪽이 녹내장이 있는 시신경입니다. 보시면, 가운데 노랗게 보이는 면적이 녹내장에서 넓어진 것을 알 수 있을 것입니다. 이 노란부분(위의 사진에서는 하얀부분)을 유두함몰(disc cupping)부위라고 하는데 시신경의 유두함몰이 커지게 되는 것이 녹내장성 시신경의 대표적인 형태입니다. 사실, 자세히 설명하자면 상당히 복잡한 내용이 될 수 있지만, 아무튼 이렇게 시신경의 형태가 어떻게 달라졌는지를 확인해서 녹내장 여부를 판단하는데 참고합니다.
4. 시야검사(visual field test)
녹내장이 진행하고 시신경이 손상되면 시야가 점차 감소하는 증상이 생긴다고 앞서 설명드렸습니다. 시야검사라는 것은 시야측정장비를 통해 실제로 시야가 감소된 정도를 측정하여 시신경 기능을 판단할 수 있는 장비입니다.
이렇게 생긴 장비에 얼굴을 고정한 뒤 어두운 방에서 두 눈 중 한쪽 눈은 가리고 한쪽 눈씩 번갈아 검사를 하게 됩니다. 눈동자는 움직이지 않고 정면을 바라 본 상태에서 주변에 깜빡 깜빡 불빛이 보이면 손잡이에 연결되어 있는 버튼을 눌러 검사합니다. 검사를 처음 해본 사람에게는 다소 어려운 방식의 검사일 수 있고, 집중을 하지 못하거나 조는 사람도 있기 때문에 한번의 검사로는 검사결과를 믿을 수가 없고 반복 측정을 해야만 정확히 이상 유무를 판단할 수 있습니다. (안과의사가 성격이 이상하거나 돈에 욕심이 많아서 이 검사를 자주 하시라고 하는게 아닙니다. ^^) 검사결과는 이러한 형태로 출력됩니다.
왼쪽 그림이 정상 시야검사 결과이며, 오른쪽에 검은 점이 마구 찍혀있는 검사가 녹내장 환자의 시야검사 결과 입니다. 검게 찍혀 있는 부위(암점)가 바로 환자의 시야가 감소되어 있는 부위인데, 이러한 시야검사는 녹내장을 처음 진단할 때 반드시 필요하며 치료를 하면서 환자의 시야장애가 증가하는지 그대로 유지되는지 (한번 감소된 시야는 다시 정상화 되지 않고, 치료가 잘 될경우 시야가 진행하지 않고 그대로 유지됩니다.) 를 판정하여 치료에 반응을 잘하는지, 치료방법을 추가하거나 바꿔야 하는지를 고려하는 기준이 되기도 합니다. 정말 중요한 검사겠지요?
5. 빛간섭단층촬영검사 (optical coherence tomography, OCT)
녹내장이 진행하여 시신경이 손상된다는 것은 다시 말하면, 시신경으로 가는 신경섬유들이 죽는다는 말과 같습니다.
다음 사진은 OCT 검사 결과는 아니지만, 시신경으로 가는 신경섬유들이 죽는 다는 것이 어떤 것인지 보여 드리기 위한 예로 red-free image photography를 보여드리겠습니다.
왼쪽 사진을 보면 화살표로 표시한 부분이 조금 색이 어두워 보입니다. 바로 이 어두워진 부분이 시신경으로 가는 신경섬유가 죽은 부위 입니다. 그런데 이 사람이 치료를 잘 안받았는지 오른쪽 사진을 보면 두꺼운 화살표로 어두운 부위가 하나 더 생겨났습니다. 네, 신경섬유가 또 죽은 것이지요. 이렇게 녹내장이 있으면 시신경으로 가는 신경섬유층이 얇아지거나 심할 경우 위축이 되어 죽습니다.
이렇게 시신경으로 가는 (시신경주위의) 신경섬유층의 상태를 정확하게 검사할 수 있는 장비가 OCT 검사입니다.
녹내장 진단 및 진행 여부를 위해 시행한 OCT 검사의 예시 입니다. 위에서 보여드린 Red Free Image photography도 신경섬유층의 이상을 잘 보여주는 검사이지만, OCT검사는 이상이 있는 부위를 빨간색 또는 노란색으로 표시해주며. 신경섬유층이 얼마나 얇아졌는지를 계산해서 수치화 해주기 때문에 환자의 상태가 나빠졌는지 여부를 확인 할때 좀 더 유용하게 쓰일 수가 있습니다.
6. 중심각막두께검사 (central corneal thickness)
각막 두께는 녹내장의 위험인자 중의 한 요소이며, 각막의 두께에 따라 안압이 실제보다 높게 측정되거나 낮게 측정되는 등 안압에 영향을 미치기 때문에 녹내장의 위험인자를 알아보기 위해서도 검사를 하지만, 보다 정확한 안압을 측정하기 위해서는 각막 중심부의 두께를 측정하고 이러한 두께를 보정해서 계산된 안압으로 안압이 높은지, 정상인지를 판정해야만 합니다.
오늘은 녹내장의 증상, 위험인자, 그리고 진단방법에 대해 포스팅을 했습니다.
정리하다보니 사실, 지나치게 자세하게 설명한 것은 아닌가? 하는 생각이 들었는데,
간단하게만 설명하기에는 다른 블로그의 글들과 크게 차이가 없을 것 같아서 조금 욕심을 내봤습니다.
다음시간에는 녹내장의 치료에 대해 포스팅을 하겠습니다.
감사합니다.
