‘원격안과진료’로 황반변성을 관리할 수 있을까?

  원문링크:http://www.medscape.com/viewarticle/836487     최근 원격진료에 대해서 말들이 많습니다. 저 개인적으로는 원격진료를 반대하는 입장이지만, 세계적인 흐름과 움직임은 각종 장비와 시스템을 통해 원격진료를 향해 나아가고 있는 듯 합니다. 변화가 싫더라도 어떻게 변화하고 있는지는 알아야 하지 않을까…하는 생각에 오늘은 teleophthalmology라고 불리우는 원격안과진료를 적용하여 기존의 진료형태와의 비교를 한 재미있는 연구결과가 뉴스로 나와 소개해 볼까 합니다.    

(의역포함) Teleophthalmology의 적용은 황반변성의 진료에 있어 망막 specialist 가 아닌 일반 1차 병원의 안과의사뿐 아니라 검안사까지 기본 망막 서비스를 제공할 수 있게 해주기 때문에, 망막 스페셜리스트가 좀더 severe case의 황반변성 진료에 집중할 수 있게 하는 효과가 있다고 하는 연구 결과가 2014.12.4 JAMA ophthalmology를 통해 발표되었다. 이들은 신생혈관 황반변성을 screening하고 monitoring 하는데 teleophthalmologic care를 적용한 최초의 연구라고 본인들의 연구를 소개했다,. Bo Li 등은 106명 (106안)의 황반변성 의심환자와, 63명(63안)의 황반변성 치료 과거력이 있는 환자들을 대상으로 prospective randomized trial을 시행하였는데, 이들은 랜덤하게 routine care group 과 teleophthalmologic care group으로 나뉘어 진료를 보고 두 그룹모두 각자의 지역에서 1년간 2주 간격으로 regular exam을 실시하였다.   결론적으로, 이들의 연구결과에 따르면, teleophthalmologic care group은 routine care group에 비해 diagnostic imaging과 treatment 사이에 delay가 있었으나 유의하지는 않았으며, 이러한 delay로 인한 유의한 시력저하도 나타나지 않았다고 한다. 평균적으로 teleophtlamologic care group에서는 refer에서 부터 diagnostic imaging에 걸린시간이 22.5일, diagnostic imaging 부터 treatment 까지 걸린 시간이 16.4일이 걸렸고 반대로 routine care group에서는 각각 18일과 11.6일이 걸렸다고 한다. 또한 망막 스페셜리스트 진료로 황반변성 의심환자 중 44%의 false positive를 확인할 수 있었는데, 이들은 이만큼의 환자가 전혀 망막 스페셜리스트의 진료를 필요로 하지 않는 다는 것을 의미하기 때문에 그만큼 경제적이고 망막 스페셜리스트가 좀 더 위중한 케이스의 진료에 집중할수 있게 해준다고 주장하였다. 또한, 106명의 황반변성 의심 환자중 오직 42.3%(44/106) 만이 neovascular AMD로 확진 되었으며, 34.6%(36/106)는 dry AMD로 그 외에는 기타 질환으로 진단되었음을 보고 하였다.   이제, 황반변성 의심환자(suspected cases)와 황반변성 치료 기왕력이 있는 환자(treated cases)로 나누어 연구 과정을 자세히 살펴보겠다.  

<suspected cases> 106명의 황반변성 의심환자 중 랜덤하게 선택된 54명은 Ivey center에서 routine care를 받았고, 52명은 지역 1차 의료 기관에서 general ophthalmologist 를 통한 teleophthalmologic care를 받았다.추적관찰 기간은 2011년 부터 2012년 까지 총 1년간 이었다.   Ivey center에서의 routine care 그룹은 모두 플루오레신 정맥주사를 통한 Fluorescein angiography, macular OCT(optical coherence tomography) 촬영을 했으며, 망막 스페셜리스트가 직접 환자의 교정시력, 안압, biomicroscopy, 산동안저검사를 시행하였다. 그결과 망막 스페셜리스트는 4가지중 1가지로 진단을 붙였다.; neovascular AMD / non-neovascular AMD/ non-AMD-related/ untreated disciform scarring   teleophthamologic care group은 최대교정시력, 안압, color fundus photography, macular OCT를 시행하였으며, 각 1차 의료 기관에서 시행한 검사 데이터를 저장해두고 망막 스페셜리스트가 데이터에 접근 할 수 있게 하여, 사진과 환자 기록을 보고 역시 4가지 중 1가지로 진단을 내리도록 하였다.   만약 환자가 neovascular AMD로 진단되거나, 진단에 좀더 정밀 검사가 필요한 경우나, 환자가 AMD는 아니지만 치료가 필요한 경우에는 Ivey center로 보내 망막 스페셜리스트의 직접 진료를 받게 하였다.  

<treated cases> neovascular AMD로 치료 받은 기왕력이 있는 63명의 환자를 대상으로 연구자들은 랜덤으로 36명의 환자를 선택하여 Ivey center에서 재발여부를 monitoring 하였고, 27명의 환자는 teleophthalmic monitoring 을 시행하였으며 2012년 1월 부터 11월까지 추적관찰 하였다. teleophthalmologic group 중 4명은 지역 1차병원의 폐쇄로 routine care group으로 옮겨졌다.   평균적으로 이 treated case or recurrence monitoring group에서는 recurrence detection 에서 treatment 까지 걸린 시간이 13.6 일 이었으며, routine care group에서는 0.04일로 하루가 채 걸리지 않는 차이를 보였다. 그러나 연구자들은 논문의 말미에 이렇게 시간차가 나긴 했지만 두 군 간에 최대교정시력의 유의한 차이는 나타나지 않았다고 보고하였다.   최종적으로 AMD의 recurrence는 총 71.2%에서 나타났으며, 재발률의 차이는 두군에서 유의하게 나지 않았다. 재발되기 까지 걸린 시간도 103.9일의 teleophthalmologic group, 108.1일의 routine group으로 비슷한 결과를 보였다.  

<teleophthalmology의 실용성?> 연구의 인터뷰에서 ” 나는 teleophthalmology가 실생활에서 여러분야의 비용을 절감할수 있는 수단이라고 믿는다. 우리의 연구에서 가장 중요한 발견은 teleophthalmology가 AMD의 screening과 recurrence monitoring에 있어 유용하고 실현가능한 tool이 될 수 있다는 것이다.”  “우리의 연구에서 망막 스페셜리스트에게 의뢰된 AMD 의심환자의 44%가 false positive로 확인되 망막 스페셜리스트의 진료나 치료가 필요하지 않았는데, teleophthalmology는 이러한 낭비를 막고 망막 스페셜리스트가 1차의료기관의 일반 안과의사나 검안사에게 까지 원격 가이드를 해줄 수 있는 수단이 될것이며, 불필요하게 망막 클리닉을 방문하지도 않게 할 수 있다고 생각한다. 이는 망막 클리닉으로의 불필요한 로딩을 줄여줌으로서 접근성을 좀더 높여주고, 좀 더 빠른 follow up을 가능케 하며, 꼭 망막 스페셜리스트의 진료를 봐야 하는 환자의 대기 시간의 감소를 가져 올수 있을 것이다.” 라고 연구의 의의와 teleophthalmology의 긍정적인 미래를 피력했다.  

<제한점 limitations> 존스홉킨스 의과대학의 Ingrid Zimmer-Galler 교수는 “이 연구는 teleophthalmology 기술이 AMD 환자의 screening과 monitoring의 도구가 될 가능성을 보여주었으며, teleophthalmology의 기반을 다지게 되는 하나의 예시가 되었다. 나는 이러한 변화들이 미래에는 좀더 흔하게 나타날 것이라고 믿는다.” “그러나, 이 연구를 통해 우리는 false posivie 가 얼마나 나타났는지를 알수는 있었지만, false negative에 관한 정보는 얻을 수가 없었다. 따라서 우리가 neovascular AMD의 진단과 재발여부 확인의 과정에 있어도 조금의 실수도 용납하지 않으려면, 이 연구 자체만으로는 한계를 가질것으로 보인다.” 라고 하였다.   “the cost of a community-based diabetic retinopathy screening program”에 관한 연구의 공동저자 망막 스페셜리스트 이기도 한 그녀는 그러나 teleophthalmology의 전망이 밝을 것으로 전망했다. “실질적으로 teleophthalmology가 자리잡고 나아가는데에는 그리 많은 비용이 들어가진 않을 것이다.” “추측건데, general ophthalmology 나 optometry setting에서 상당히 높은 비율로 이미 fundus 카메라나, OCT를 보유하고 있기 때문에 추가적으로 들여야 하는 비용은 그리 많지 않을 것이다.”라고 설명했다.   또한 “미래를 위한 무언가가 있다면 teleophthalmology가 바로 가장 위대한 장치일 가능성이 있다. teleophthalmology technique은 노인연령에서의 황반변성과 더불어 당뇨망막병증의 screening program으로 자리잡게 될것이며, 이러한 program은 OCT등의 고가의 장비가 없어도 일차의료기관들에서 드물지 않게 시행될것이다.  

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원격진료를 위한 대기업들의 의료산업 진출과 더불어 많은 의사들이 우려섞인 목소리를 내고 있지만, 실제로 이러한 원격진료의 유용성, 적용가능성을 벌써부터 연구하고 논문을 내놓고 있음에 ‘이것이 큰 흐름인가…’하는 생각을 떨치긴 힘든듯 합니다. 연구를 위한 setting에서는 그리고 연구를 진행한 외국의 상황에서는 이러한 것들이 특별한 문제를 일으키지 않았지만, 이것이 우리나라에서 적용되었을때 무리없이 소화가 될지에 대해서는 조금 더 고민을 해봐야 할 듯 합니다. 또한 질환을 진단하고, 치료하는데 있어 주어진 검사결과들과 영상자료 만으로 진단을 내리고 치료계획을 세우는 것이 가능한 질환이 있고 불가능한 질환이 있을텐데 이런 것들에 대해서도 많은 생각이 필요할 것 같습니다. 환자를 치료하는데 있어 가장 중요한 것의 하나인 rapport가 더이상은 필요없는 세상이 올지도 모른다는 생각도 들지만, 이럴때일수록 의사들이 환자의 감정과 감성까지 헤아리고 어루만져 줄수 있는 소양을 더욱 더 갖춰야 하는 것이 아닐까.. 생각해봅니다.     tag : AMD, 황반변성, 원격진료, 안과뉴스, 원격안과진료, teleophthalmology, medscape, neovascular AMD